304.开颅（1/2）

【没有影像学的神外诊断思路比较硬核，看不懂或者不想看的可以跳过】

颅脑外伤导致颅内出血的情况很常见，也是现代外科急诊经常会遇到的情况。病人情况严重，医生的接诊时间有限，为了结果的准确性，往往会直接将病人送入ct室或者mri做影像学检查。

因为即使花费时间做了体检，能明确疾病性质，也依然是医生的主观判断，仍需要影像学检查的客观结果来做为诊断依据。

于是就给普通民众一种现代医学没有仪器什么都做不了的感觉。

就和当初给路德维希老元帅做椎间盘突出定位一样，这都是屈从于精确度的一种假象，尤其在ct普及的现代，复杂的体格检查成了低效与不客观的代名词。

诚然许多体格检查缺乏特异性，仪器的结果更直观，准确性也更高，但即使是最常见的血常规计数，在经过机器判断出现比较明显的异常数值后，也需人工复核才能给出最后结果。

人类科技离完全脱离人类还有很长一段距离要走，医学可能比其他学科还要再滞后一些时日。

时间回朔到半小时前。

看上去卡维只是站在谢巴斯托的病床边看了看眼睛，脱鞋划了几下脚底板，动作简单得就和什么都没做一样。

但他的脑子为了明确诊断却一直在高速运转。

忍着酸臭给谢巴斯托做了脚底巴氏征检查后，卡维其实就能猜到警察局长的脑子里出了点问题。之所以无法断定，原因还在于局长并非单一性的颅脑外伤，还有叠加在一起的酒精中毒。

临床上，只靠医生经验去判断急性酒精中毒和脑血管意外非常困难。

要鉴别的除了酒精中毒之外，还有大量摄入酒精后产生的低血糖。它们都有可能产生类似脑血管意外时出现的椎体束损伤，也就是巴氏征阳性（划脚底板）。【1】

但酒精中毒很少出现双足同时阳性，酒精后低血糖又需要满足一定的条件【2】，所以卡维心里还是更倾向于外伤导致的硬膜下血肿。

毕竟后脑撞击桌沿，以及脑后的挫裂伤是客观存在的，而且左右童孔大小有差异。

但有这些经验依然不能明确诊断，童孔大小的差异也非常细微，而开颅风险巨大。术中大出血、术后感染、神经功能损伤、术后脑水肿、术后再次出血......任何一项都有可能要了谢巴斯托的命。

除非明确他的性命不保，不然卡维不会选择开颅。

他首先排除的就是酒精后低血糖。

问题的关键在于现代和19世纪酒精饮品的甜度关系，以前的葡萄酒需要大量补糖。补糖并不是因为人的口味出现了变化，而是因为酿酒技术和葡萄培育技术有限，导致葡萄酒酸度过高。

即使是口味相对清澹的法国，葡萄酒补糖量也有150g/l，而现代葡萄酒中的糖含量基本不超过50g/l。【3】

穿越已经过去了大半年，卡维尝过不少酒。酒商们很愿意往酒里加糖，反正人类对甜度有着近乎本能般的爱好，多加一些没坏处。

这是单纯从口感上得出的结论，但卡维终究对酒没什么研究，也没有完整的数据支持。所以考虑再三，他还是选择了为谢巴斯托输了点糖液，以预防（对抗）可能（已经）出现的低血糖。【4】

去掉低血糖，选项剩下了酒精中毒和脑出血。

卡维没有很好的鉴别方法，能拿得出手的还是酒商们的糟糕酿酒工艺，当时对于酒精中毒的理解也限于慢性中毒，而非急性中毒。【5】

其他的......

“听诊器，你们这儿有听诊器吧？”

“有。”

“给我一个。”

主宫医院的听诊器也和市立总医院一副德性，本身就重、搬运起来麻烦、音质不佳且不隔音。

卡维对心肺听诊够熟悉了，还是得经过反复确认才能判断出，本该存在的心率失常并没有出现。

酒精经常影响心脏搏动，严重还会有心机损伤，算是比较特异化的症状了。如果脑出血想要达到相同的程度，就得进一步出现脑疝才行。

但面对接近100的心率，他还是不能做好这道二选一的选择题。

真正让卡维下决定要做手术的在于检查完脚底之后发生的两件事。

第一件就发生在刚做好巴氏征的时候，也是护士饱受脚臭摧残，正虔诚地向上帝祈祷尽快摆脱这种摧残的时候。从她的视角来看，上帝肯定是存在的，因为才刚祈祷完她就摆脱了脚臭......

然后一不小心陷入到了尿臭之中。

嗅觉的钝化让她很快就闻到了一股更怪的气味：“这是......好臭！”

“看来我们的警察局长失禁了。”卡维看着他身上那条被沾染上澹黄色液体的裤子，反而迎着气味凑上去闻了闻，“找人去给他换身衣服，这么沾着不洗实在说不过去了。”

失禁是比较特异化的症状标签。

首先气味正常，没有酮症，就算是是糖尿病，刚才的补糖也不至于把谢巴斯托补成酮症酸中毒。失禁结合细微变化的童孔大小，卡维已经能做出判断。

然而谢巴斯托局长本人似乎还不放心，很快又给出了决定性的一击——呕吐和抽搐。

因为已经给了糖水，卡维马上就排除掉了低血糖抽搐的可能，将它归结为癫痫发作。而呕吐并没有出现喷射状，只是单纯地吐了一些内容物，算是不幸中的万幸了。【6】

巴氏征结束的二十多分钟里，卡维已经把诊断锁定在了颅内出血上。

但诊断到此并没有结束，甚至可以说才刚刚开始。颅内出血本身仍然需要做鉴别，首先要做的就是出血位置到底是硬膜下还是硬膜外。【7】

这点很重要，因为硬膜下和硬膜外血肿的处理方式完全不同。

好在区分两者并不难，单从受伤方式和伤口性质就能做出基本判断。